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An
Friedrich Sundmacher
Deutscher Diabetiker Bund
Landesverband Niedersachsen e.V.
Jheringstraße 8
37081 Göttingen
Ja, ich bin dabei... ... und möchte Mitglied werden!
Ich beantrage die Mitgliedschaft im Deutschen Diabetiker Bund LV Niedersachsen e.V..
Der jährliche Beitrag beträgt z.Zt. € 51,- (einschließlich des
Bezugs des ”Diabetes Journals”); für Familienangehörige €
17,-, Jugendliche bis 18 Jahre zahlen € 25,50.
NAME, VORNAME:
(bei minderjährigen der/die gesetzlichen Vertreter)
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DIABETES SEIT:
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DIABETES-TYP
(Typ1/Typ2):
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PLZ, WOHNORT:
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Mit einem * Stern markierte Felder sind Pflichtangaben
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Meine Mitgliedschaft soll mit dem Monat ____________ ____ beginnen
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Ich bezahle per Überweisung |
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Hiermit ermächtige ich den Deutschen Diabetiker Bund, Landesverband Niedersachsen e.V., jeweils am Jahresbeginn bis auf Widerruf den satzungsgemäßen Mitgliedsbeitrag von meinem Girokonto durch Lastschriftverfahren abzubuchen.
(Bitte in deutlichen Druckbuchstaben ausfüllen.) |
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| KONTONUMMER |
BANKLEITZAHL (BLZ) |
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| IBAN-Nr |
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| Name
der Bank |
DATUM |
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UNTERSCHRIFT |
IBAN-Nr. ab 2014 erforderlich, bitte Ihrem Kontoauszug entnehmen. Unterschrift des Kontoinhabers notwendig
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