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An
Deutscher Diabetiker Bund
Landesverband Niedersachsen e.V.
Manfred Telgheder
Dresdener Str. 29
31789 Hameln
Ja, ich bin dabei... ... und möchte Mitglied werden!
Ich beantrage die Mitgliedschaft im Deutschen Diabetiker Bund LV Niedersachsen e.V..
Der jährliche Beitrag beträgt z.Zt. € 51,- (einschließlich des
Bezugs des ”Diabetes Journals”); für Familienangehörige €
17,-.
NAME, VORNAME:
(bei minderjährigen der/die gesetzlichen Vertreter)
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DIABETES SEIT:
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DIABETES-TYP
(Typ1/Typ2):
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PLZ, WOHNORT:
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Meine Mitgliedschaft soll mit dem Monat ____________ ____ beginnen
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Ich bezahle per Überweisung |
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Hiermit ermächtige ich den
Deutschen Diabetiker Bund, Landesverband Niedersachsen
e.V., bis auf Widerruf den satzungsgemäßen
Mitgliedsbeitrag von meinem Girokonto mit Beginn der
Mitgliedschaft durch das Lastschriftverfahren abzubuchen. |
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| KONTONUMMER |
BANKLEITZAHL (BLZ) |
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| GELDINSTITUT |
DATUM |
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UNTERSCHRIFT |
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