Diabetes Journal, 25.01.1999 

Keine Tabletten mehr bei Diabetes?

Eberhard Standl hat es befürchtet (Diabetes-Journal 1/1999), nun ist es amtlich: Millionen Menschen, die Diabetes haben, sollen Tabletten gegen Typ-2-Diabetes ("orale Antidiabetika") nur noch eingeschränkt vom Arzt verordnet und von der Krankenkasse bewilligt bekommen: nur dann, wenn der Arzt einen "erfolglosen Therapieversuch mit nichtmedikamentösen Maßnahmen" nachweisen kann. Das steht in der Neufassung der Arzneimittel-Richtlinien, die der "Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen" (Köln) am 8. Januar in Bonn beschlossen hat. Werden die Richtlinien nicht bis Ende März vom Bundesgesundheitsministerium beanstandet, treten sie am 1. April 1999 in Kraft.

"Vor dem Hintergrund begrenzter finanzieller Ressourcen der gesetzlichen Krankenversicherungen hält es der Bundesausschuß für unerläßlich, in einer neuen Arzneimittel-Richtlinie klare Aussagen darüber zu treffen, mit welchen Arzneimitteln eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten sichergestellt werden kann", heißt es in der Pressemitteilung von Karl Jung, dem Ausschußvorsitzenden. Die Verordnung von Tabletten gegen Diabetes soll nun (neben über 60 anderen Arzneimittelgruppen) aufgrund des "Wirtschaftlichkeitsgebots" eingeschränkt werden: Weil orale Antidiabetika "aufgrund ihrer Zweckbestimmung, ihrer therapeutischen Zweckmäßigkeit oder nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht notwendig sind", dürfen Sie als Versicherte sie nicht mehr beanspruchen, Ihr Arzt darf sie nicht mehr verordnen und Ihre Krankenkasse darf sie nicht mehr bewilligen. Nach Expertenschätzungen nehmen in Deutschland rund 2,5 Mio. Typ-2-Diabetiker regelmäßig Tabletten (Sulfonylharnstoffe, Biguanide/Metformin, a-Glukosidase-Hemmer/Acarbose).

Therapie ohne Medikamente

Der Bundesausschuß kommt zu dem Schluß, daß jeder Arzt, jeder Patient zunächst die Frage beantworten muß: Kann man das Behandlungsziel "Senkung des erhöhten Blutzuckerspiegels" auch mit anderen nichtmedikamentösen Maßnahmen zweckmäßiger und kostengünstiger erreichen? Bevor man künftig Tabletten verschreiben darf bzw. verschrieben bekommt, muß nachgewiesen werden, daß Diät- und Bewegungstherapie-Versuche erfolglos blieben. Dann - erst dann - darf der Arzt verschreiben, muß aber seine Therapieentscheidung dokumentieren: "Im Regelfall genügt die Angabe der Indikation und ggf. die Benennung der Ausschlußkriterien für die Anwendung wirtschaftlicher Therapiealternativen", steht in der Neufassung der Richtlinien.
Also: Diabetiker sollen sich erst mal mehr bewegen und weniger essen, mehrere Kilos abnehmen - und wenn der Zucker dann immer noch hoch ist, gibt es auch Tabletten. Ein schwieriges Unterfangen: In einer aktuellen Untersuchung im Raum Augsburg haben zwei Drittel der Befragten angegeben, in den zurückliegenden Jahren eine oder mehrere Diäten ausprobiert zu haben - wenig erfolgreich. Leicht verständlich: Menschen, die sich 40 Jahre nach einem bestimmten (oder gar keinem) Schema ernährten, sollen nun umschalten oder mehrere Gänge zurückschalten - ohne Schulungsprogramme oder kompetente Beratung (die auch wieder Geld kosten) wird das kaum gelingen, sagen Ernährungswissenschaftler. Diabetesexperte Dr. Alexander Risse (Dortmund) spricht in dem Zusammenhang von "ärztlichen Allmachtsphantasien: Viele Ärzte haben die Vorstellung, daß ihre Patienten eine Diät machen, daß sie dünn werden, keine Medikamente und kein Insulin brauchen. Das ist nichts weiter als ein längst nicht mehr haltbares ärztliches Denkmuster."

Absolution für Schnapspralinen

Dr. Jürgen Bausch, Mitglied des für die Richtlinien verantwortlichen Bundesausschusses, sieht das anders: "Übergewicht und mangelnde Diätdisziplin kennzeichnen jedoch heute im Wohlstand aller zivilisierten Nationen das Verhalten dieser Patienten. Erst wenn Gewichtabnahme und ausreichende Diätdisziplin nicht ausreichen, erhöhte Blutzuckerwerte der Norm zu nähern, dann sollen selbstredend auch die oralen Antidiabetika zum Einsatz kommen. Aber nicht als ‚Absolution' für den ungehemmten Konsum von Sahnetorte, Weihnachtsplätzchen und Schnapspralinen." (Diese Ausführungen über Diabetes standen am zweiten Januar-Wochenende in vielen Tageszeitungen.)

Natürlich erklären sich der Aktionismus des Bundesauschusses und die Verordnungseinschränkungen für orale Antidiabetika (sowie für weitere Arzneimittelgruppen) dadurch, daß Kosten gespart werden sollen. Nur berücksichtigt der Ausschuß - zumindest im Fall der Diabetesmedikamente - aktuelle Studien nicht: Denn eines der Ergebnisse der "United Kingdom Prospective Diabetes Study" (UKPDS, siehe Diabetes-Journal 11/1998) war, daß Diabetestherapie mit Medikamenten Geld spart: Die Kosten-Nutzen-Analyse der aktuellen Studie zeigte eindeutig, "daß eine strikte Behandlung der Patienten auch trotz des vermehrten Einsatzes von Medikamenten erhebliche Summen einsparen kann", so Prof. Dr. Hellmut Mehnert, der Vorsitzende der Deutschen Diabetes-Union (DDU). Mit Medikamenten gut eingestellte Diabetiker mußten deutlich seltener ins Krankenhaus.

Der Bundesausschuß spricht sich unabhängig von den Arzneimittel-Richtlinien für eine Arzneimittel-Positivliste aus, mit der der Arzneimittelmarkt neu geregelt werden soll (kommt wohl im Jahr 2000): In einer solchen Liste wird man Arzneimittel finden, die nach der Marktzulassung auch zur Kostenerstattung durch die Gesetzliche Krankenversicherung zugelassen sind. Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer (Bündnis 90/Die Grünen) sagte der DDU zu, vor der Verabschiedung einer Positivliste die Experten aus der Diabetologie zu hören (siehe ab Seite 50): Besser wäre es, Diabetesexperten schon vor dem 1. April zu Rate zu ziehen.

Günter Nuber/Matthias Heinz

Trinker?

Abgesehen von dem Grundleiden wird vor allem der Typ-II-Diabetes, der einer oralen Therapie durchaus zugänglich ist, maßgeblich vom Eß- und Trinkverhalten der Patienten bestimmt. Zwischen 1945 und 1950 mußte man in unserem Land Typ-II-Diabetiker mit der Lupe suchen, wenn man sie im studentischen Unterricht für angehende Mediziner als Patient vorstellen wollte. Damals gab es nichts Gutes zu essen und zu Trinken.
Dr. Jürgen Bausch, 1. Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und Mitglied des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen

Nachgefragt...

...haben wir bei Dr. med. Jürgen Bausch, Mitglied des Bundesausschusses Ärzte/Krankenkassen, von dem auch das oben zitierte Statement zur Neufassung der Richtlinien stammt.
Diabetes-Journal (DJ): Kennen Sie und der Ausschuß eigentlich die Ergebnisse der "United Kingdom Prospective Diabetes Study" (UKPDS,1998)?
Dr. Jürgen Bausch: Ich kenne die Studie.
DJ: Sie sagen "erst wenn Gewichtsabnahme und Diätdisziplin nicht ausreichen", dann sollen Tabletten eingesetzt werden dürfen. Jedermann weiß heute, daß Gewichtsabnahme und Diäten nur innerhalb betreuter Programme/Schulungen annähernd ausreichende Ergebnisse erzielen können (z. B. Hauner/Düsseldorf, Siebolds/Köln) - wer soll das bezahlen?
Bausch: Die Krankenkassen.
DJ: Wie muß künftig ein Arzt eigentlich dokumentieren, daß er mit einem Patienten einen "erfolglosen Therapieversuch mit nichtmedikamentösen Maßnahmen" hinter sich hat?
Bausch: Gewichtsverlauf, HbA1c im Verlauf, bei tolerablen Blutzuckerwerten (< 200 mg p. p.) ist eine dreimonatige konsequente Diätcompliance zumutbar, um den alleinigen Diäteffekt beobachten und dokumentieren zu können.
DJ: Typ-2-Diabetiker werden im Schnitt 5 bis 10 Jahre zu spät von ihrem Arzt diagnostiziert, sie leben während dieser Zeit also mit hohen Blutzuckerwerten; bei Diagnose sind dann oft schon Veränderungen an Auge, Herz, Niere festzustellen: Sie sollen also nach den neuen Richtlinien keine oralen Antidiabetika bekommen und erst mal abnehmen?
Bausch: Ja, siehe Ihre vorherige Frage.
DJ: Welcher Diabetologe, welcher Diabetesexperte ist eigentlich in dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen?
Bausch: Der Bundesausschuß Ärzte/Krankenkassen verfügt über keinen Diabetologen, aber er hat von den Diabetologen gelernt, daß die Diät das wichtigste und dauerhafteste Therapiefundament ist. Anders ist die Forderung der Diabetologen nach Diätassistentinnen in diabetologischen Schwerpunktpraxen und stationären Schulungszentren nicht erklärbar.
Daß der Typ-1-Diabetiker neben Diät auch Insulin benötigt, ist dem Bundesausschuß Ärzte/Krankenkassen ebenso geläufig wie die Erfahrung aus den Diabetesschuluingen von Typ-2-Diabetikern, die teilweise nach konsequenter Schulung auf orale Antidiabetika verzichten, insbesondere auf Acarbose als Absolution Pill.
DJ: Danke für Ihre Antworten.

Kommentar
Frau Minister - nehmen Sie die Einschränkung zurück!

Bis Ende März kann Bundesgesundheitsministerin Fischer die am 8. Januar 1999 in Bonn vom "Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen" beschlossene Neufassung der Arzneimittelrichtlinien noch beanstanden, dann tritt sie in Kraft. Sie sieht für alle oralen Antidiabetika (die "blutzuckersenkenden Tabletten") die Einschränkung vor, daß sie nur noch "nach erfolgloser nichtmedikamentöser Therapie" verordnet werden dürfen. Frau Ministerin, bitte nehmen Sie die Verordnungseinschränkung zurück!
Ich darf dies in drei Punkten begründen:
1. Diese Einschränkung verstößt gegen das hochrangige juristische Prinzip der Gleichbehandlung. Auch bei anderen häufigen chronischen Krankheiten verbessern nichtmedikamentöse Maßnahmen die Effektivität der medikamentösen Therapie ganz wesentlich, sind Voraussetzung für einen wirklichen Therapieerfolg. Niemand ist aber - vermutlich aus gutem Grund - auf die Idee gekommen, z. B. den Einsatz blutdrucksenkender Mittel ("Antihypertensiva") einzuschränken, wobei auch hier ganz ähnliche nichtmedikamentöse Maßnahmen wie beim Typ-2-Diabetes für die Behandlung des sog. essentiellen Bluthochdrucks von großer Wichtigkeit und anfänglich oft ausschließlich ausreichend sind, nämlich Gewichtsabnahme und Begrenzung der Kochsalzzufuhr. Unter diesem Blickwinkel führt die Einschränkung bei den oralen Antidiabetika zu Ungleichbehandlung und Ungerechtigkeit.
2. Diese Einschränkung geht von falschen wissenschaftlichen Voraussetzungen aus. Die durchgeführte nichtmedikamentöse Therapie bringt beim Typ-2-Diabetes immer Erfolg. Die Frage ist nur, ob der erzielte Therapieerfolg ausreichend ist. Allerdings ist mit der erst im September 1998 veröffentlichten und womöglich nicht genügend berücksichtigten englischen UKPDS-Studie klar geworden, daß trotz des phantastischen Ergebnisses einer anfänglichen Gewichtsabnahme von durchschnittlich 5 kg unter den günstigen Bedingungen einer Studie nur ganze 3 Prozent von über 5.000 Patienten über die Studiendauer ohne Medikamente behandelbar war. Vielmehr ist Typ-2-Diabetes in der Regel eine unangenehm fortschreitende Krankheit, die eine entsprechende Eskalation und Ausschöpfung aller Behandlungsmöglichkeiten notwendig macht.
3. Diese Einschränkung ist diskriminierend, vor allem auch im Zusammenhang mit Äußerungen, die von Mitgliedern des „Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen" im Rahmen der jetzigen Beschlußfassung in verschiedenen Zeitungen bekanntgeworden sind (siehe auch dieses Diabetes-Journal). Hier wurden die Diabetiker zu ungehemmten Konsumenten von Schnapspralinen stilisiert, die ihre Krankheit nur wegen gutem Essen und Trinken hätten. Von der Schnapspraline zur Schnapsidee scheint es da nicht weit zu sein, so hat man den Eindruck. Jedenfalls offenbart sich in solchen Verlautbarungen ein erstaunliches und diskriminierendes Verständnis der Krankheit Diabetes. Ist man vielleicht von eigenen einschlägigen Erfahrungen ausgegangen?

Sehr geehrte Frau Minister, streichen wäre hier wirklich ein Segen!
In diesem Sinne
Ihr ergebener
Prof. Dr. Eberhard Standl
Chefredakteur

G. Nuber / M. Heinz []

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