Ärzte Zeitung, 23.11.1998

Diabetes mellitus / Untersuchung der Eiweißausscheidung im Urin ist mindestens ein- bis zweimal im Jahr notwendig

Auf Mikroalbuminurie soll regelmäßig getestet werden!

Mannheim (bd). Jeder zweite bis dritte Diabetiker erleidet im Laufe seiner Erkrankung eine Nephropathie. Häufigste Ursache für Nierenersatzverfahren wie Dialyse und Transplantation ist die terminale Niereninsuffizienz bei Diabetikern. Werden sie dialysepflichtig, verkürzt sich ihre Lebenszeit und die Solidargemeinschaft muß eine Milliarde Mark pro Jahr für deren Dialyse aufbringen. Das müßte nicht sein, wenn es gelänge, die wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Diabetes und seinen Folgekrankheiten besser in die Praxis umzusetzen.

Mit dieser Einschätzung kritisierte der Münchner Diabetologe Professor Rüdiger Landgraf bei einer Tagung des Verbandes der Diabetesberater in Deutschland in Mannheim das Versorgungsniveau der Diabetiker.

Typ-II-Diabetiker sind zu 60 bis 80 Prozent Hypertoniker

So werde auch nach der Diagnose einer Hypertonie, worunter etwa 60 bis 80 Prozent der Typ-II-Diabetiker leiden, der Blutdruck nur unzureichend eingestellt. Gründe hierfür sieht Landgraf in der mangelnden Schulung der Patienten, einem ungenügenden Monitoring und einer nicht adäquaten antihypertensiven Therapie mit dem Zielwert von 140/90, besser 130/90 mmHg. Daß außer der chronischen Hyperglykämie die arterielle Hypertonie und eine Dyslipidämie essentielle Risikofaktoren für eine diabetische Nephropathie sind, ist Landgraf zufolge bewiesen.

Als elementaren Bestandteil einer Diabetikerbetreuung sieht Landgraf darüber hinaus ein regelmäßiges Screening auf Mikroalbuminurie, denn mit einer regelmäßigen Bestimmung der Eiweißausscheidung habe man nicht nur einen Indikator für eine Nephropathie, sondern bei Protein­urie auch einen Prädiktor für die Bösartigkeit des Diabetes mit drohenden Komplikationen einschließlich einer Makroangiopathie. Die Kreatininbestimmung sei beim Diabetiker nicht ausreichend, denn sie werde erst dann positiv, wenn die Nierenfunktion schon erheblich gestört sei, so Landgraf. Das Screening auf Nephropathie Grad 3 - dem Stadium der Mikroalbuminurie - sei für den Arzt ein frühzeitig aussagekräftiges Verfahren, das nicht invasiv, sensitiv, spezifisch, einfach und billig sei und bei entsprechender Kompetenz sowie Schulung auch vom Patienten selbst gemacht werden könne.

Mindestens ein- bis zweimal im Jahr sollten Diabetiker nach Empfehlung Landgrafs auf ihre Eiweißausscheidung im Urin mit möglichst drei aufeinanderfolgenden Urinproben getestet werden. Bei zwei positiven Ergebnissen liege eine Mikroalbuminurie vor. Sie sei per definitionem dann erreicht, wenn die Albuminausscheidungen in einer Größenordnung von 30 bis 300 Milligramm pro 24 Stunden oder 20 bis 200 Mikrogramm pro Minute vorliegen. Landgraf wies auf eine Quartalserhebung der KV Niedersachsen hin, wonach nur maximal jeder zehnte Diabetiker in den Praxen regelmäßig auf Mikroalbuminurie getestet wird. Dies liege nicht zuletzt an der schlechten Vergütung für dieses Testverfahren.

Deshalb ist 1993 in München das PROSIT-Projekt (Proteinurie-Screening-Interventions-Projekt) zusammen mit der dortigen AOK gestartet worden. Ziel des Projektes sei, zur Prävention und optimalen Versorgung von Patienten mit diabetischer Nephropathie das in die Praxis umzusetzen, was bereits wissenschaftlich gesichert sei.

Das PROSIT-Projekt beinhaltet ein Screening auf Mikroalbuminurie und ein strukturiertes Schulungs- und Therapieprogramm bei positivem Befund. Der Patient wird aufgeklärt über die Veränderungen an der Niere und das generelle vaskuläre Risiko, sein Blutzucker wird auf einen HBA1c-Zielwert von deutlich unter sieben eingestellt, und er wird nephroprotektiv antihypertensiv behandelt mit Optimierung des Lipidstoffwechsels. Die Teilnehmer am PROSIT- Projekt können ihre Befunde an die Projektzentrale senden und erhalten einen dokumentierten Therapieverlaufsbogen in Quartalsabständen mit Therapiehinweisen zurück.

PROSIT soll bundesweit ausgedehnt werden

Nach Angaben Landgrafs nehmen bislang 119 Ärzte oder diabetische Schwerpunktzentren am Projekt teil, etwa 2500 Patienten sind eingeschlossen worden. PROSIT soll bundesweit ausgedehnt werden. Derzeit ist es nur in Niedersachsen in das Versorgungskonzept bei Diabetikern aufgenommen mit entsprechenden Vergütungsregelungen. In Bayern stehen die Verhandlungen mit den KVen kurz vor dem Abschluß. Das Projekt wird vom Deutschen Diabetikerbund, der St. Vincent Study Group Nephropathy der IDF, mehreren Krankenkassen, der KV Bayern, der Landesärztekammer Niedersachsen und der pharmazeutischen Industrie wie dem Unternehmen Boehringer Mannheim unterstützt.

Nach Landgrafs Aussage ist PROSIT ein gemeinsames Projekt von vielen unterstützenden Institutionen. Für die Zukunft erhofft er sich dafür einen stärkeren Widerhall bei Ärzten und Kliniken. Denn damit könne ein Beitrag zur Optimierung der Diabetikerbetreuung geleistet werden.

  Das Prosit-Projekt

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