Ergebnisse der UKPDS-Studie vorgestellt

 
Themenübersicht:
 

Endlich Klarheit für die Behandlung von Typ-II-Diabetikern in der Praxis  15.09.1998  Ärzte Zeitung

Resultate der größten prospektiven Langzeitstudie vorgestellt  15.09.1998  Ärzte Zeitung

An der Studie nahmen mehr als 5000 Patienten teil  15.09.1998  Ärzte Zeitung

Therapiestrategien gegen Diabetes im Vergleich  15.09.1998  Ärzte Zeitung

Verhindert gute Glukoseeinstellung Komplikationen?  15.09.1998  Ärzte Zeitung

Ob ACE-Hemmer oder ß-Blocker - wichtig ist die strikte Senkung  15.09.1998  Ärzte Zeitung

Kommentar: Fundiertes Gerüst für die Praxis  14.09.1998  Ärzte Zeitung

 

Lehren aus der bislang größten Studie über die Zuckerkrankheit  30.09.1998  Berliner Zeitung

 

Gefährliches Hoch für Zuckerkranke  06.10.1998  Süddeutsche Zeitung

 

Compliance bei Therapie mit Acarbose nicht optimal   12.10.1998  Ärzte Zeitung

Gibt es einen Grenzwert für die Blutzuckersenkung?   13.11.1998  Ärzte Zeitung

UKPDS - Die Ergebnisse kurz und knapp  14.05.1999  Ärzte Zeitung
   
   "Der Blutdruck wurde unterschätzt" SPIEGEL-GESPRÄCH mit Stoffwechselforscher Michael Berger 
   
  UKPDS - Konsequenzen für die tägliche Praxis von A. Lueg, M. Nauck und B. Willms, Bad Lauterberg und Bochum
  Die Resultate im Original (englisch)  (Download-Möglichkeit der Vortragsfolien, Powerpoint)
  Bericht der American Diabetes Association (ADA) über die UKPDS-Studie

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Ärzte Zeitung, 15.9.1998 

Endlich Klarheit für die Behandlung von Typ-II-Diabetikern in der Praxis

Barcelona (bös). Sie war geplant als Studie, die endlich Klarheit für die Behandlung von Typ-II-Diabetikern in der Praxis bringen sollte: 

  • Wie stark muß der Blutzucker gesenkt werden, um akute und späte Komplikationen der Stoffwechselstörung zu verhindern? 
  • Läßt sich die Lebenserwartung, die durch den Typ-II-Diabetes heute immer noch um etwa ein Drittel gesenkt wird, durch eine gute antidiabetische Behandlung erhöhen? 
  • Mit welchem Medikament sollte man den Blutzucker senken? Haben Diät allein, Sulfonylharnstoffe, Insulin, Metformin oder Acarbose spezielle prognostische Vor- oder Nachteile? 
  • Profitieren Typ-II-Diabetiker zusätzlich von einer strikten Blutdrucksenkung? 
  • Und ist es besser, den Blutdruck mit einem Betablocker oder einem ACE-Hemmer zu senken? 

Diese Fragen hofften die Untersucher mit der UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) zu beantworten. 1976 war das Studienprotokoll aufgestellt worden. Ab 1977 wurde mit der Rekrutierung von 5102 neu diagnostizierten Diabetikern begonnen. Jetzt endlich - nach über 20 Jahren - sind die Ergebnisse beim Europäischen Diabeteskongreß in Barcelona vorgestellt worden. Sie bestätigen im großen und ganzen das, was aufgrund epidemiologischer Daten schon lange vermutet worden war: Sowohl eine intensive blutzucker- als auch eine strikte blutdrucksenkende Therapie von Typ-II-Diabetikern lohnt sich. Die "Ärzte Zeitung" stellt die wichtigsten Studienresultate vor. 

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Ärzte Zeitung, 15.9.1998 

Resultate der größten prospektiven Langzeitstudie vorgestellt 

Entscheidend ist nicht wie, sondern wie stark der Blutzucker gesenkt wird 

Barcelona (bös). Die große Überraschung waren sie nicht: die Ergebnisse von UKPDS, der größten unabhängigen prospektiven Langzeitstudie, die je gemacht worden ist, um verschiedene Therapieansätze bei Typ-2-Diabetikern zu vergleichen. Vieles, was aufgrund von epidemiologischen Daten vermutet worden war, kann jetzt jedoch als eindeutig belegt gelten.  

In zwei Marathon-Sitzungen über insgesamt sechs Stunden ist die UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) beim Europäischen Diabeteskongreß in Barcelona vorgestellt worden. Mehr als 5000 Menschen mit frisch diagnostiziertem Typ-2-Diabetes haben an der Studie teilgenommen. Sie wurden bis zu zwölf Jahre beobachtet. 

Bestätigt hat sich in UKPDS, daß es wohl keinen Grenzwert für die Blutzuckersenkung gibt: Jeder Prozentpunkt, den der HbA1c näher an den normoglykämischen Wert herangebracht werden kann, wirkt sich günstig auf die Prognose aus. Macht es dabei einen Unterschied, welche antidiabetische Therapie ich wähle? Nach den Ergebnissen von UKPDS kaum: Für die Prognose ist vor allem entscheidend, daß es gelingt, den Blutzucker effektiv zu senken. Spezielle Vor- oder Nachteile einer Therapie konnten nicht festgestellt werden. Mit einer Ausnahme: Bei adipösen Diabetikern, die Metformin erhalten hatten, waren Sterberisiko und die Rate Diabetes-spezifischer Komplikationen hochsignifikant geringer als bei den mit Sulfonylharnstoff oder Insulin behandelten. 

Immer wieder geäußerte Befürchtungen, Insulin habe einen atherogenen Effekt oder Sulfonylharnstoffe erhöhten das kardiovaskuläre Risiko, ließen sich in UKPDS nicht bestätigen. Begrenzt wurde die Blutzuckersenkung durch diese zwei Substanzen jedoch durch Hypoglykämien und vor allem durch eine Gewichtszunahme, wie Studienleiter Professor Robert Turner in Barcelona erläuterte: Fünf Kilogramm nahmen Typ-2-Diabetiker im Mittel sowohl bei der Sulfonylharnstoff- als auch der Insulintherapie zu. Mit Diät allein sowie bei Behandlung mit Metformin waren es nur 2,5 Kilogramm. 

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Ärzte Zeitung, 15.9.1998 

An der Studie nahmen mehr als 5000 Patienten teil 

Um möglichst viele Fragen zur Behandlung von Typ-II-Diabetikern beantworten zu können, war ein kompliziertes Design der UKPDS mit vielen Teilstudien nötig. Insgesamt 5102 frisch diagnostizierte Patienten nahmen an der unabhängigen prospektiven Multicenterstudie in Großbritannien teil. 

Die Patienten waren im Mittel 53 Jahre alt und hatten einen BMI (Body-Mass-Index) von 28 kg/m2, ein Großteil war also übergewichtig. Der mittlere HbA1c-Ausgangswert lag bei 9,1 Prozent. 59 Prozent der Studienteilnehmer waren Männer, 39 Prozent hatten einen Bluthochdruck. 

Alle Patienten hatten einen Ausgangs-Nüchternblutzuckerwert, der über sechs mmol/l (108 mg/dl) lag. Ziel war es, ihn unter diesen Wert zu drücken. Zunächst erhielten dafür alle Patienten drei bis vier Monate lang eine diätetische Behandlung. Diejenigen, bei denen es nicht gelang, die sechs mmol/l zu erreichen - dies waren 83 Prozent aller Teilnehmer - wurden randomisiert in zwei Gruppen geteilt: bei der "intensiven Therapie" waren weiterhin die sechs mmol/l Nüchternblutzuckerwert das Ziel. In der "konventionellen Therapie"-Gruppe begnügte man sich mit einem Wert unterhalb von 15 mmol/l (270 mg/dl). Patienten, die in der jeweiligen Gruppe den definierten Grenzwert überschritten oder Symptome entwickelten, wechselten dann jeweils zur nächsthöheren Behandlungsstufe, wurden also zum Beispiel von Diät auf Sulfonylharnstoff oder auf Insulin umgestellt. 

Von den Patienten der "Intensivtherapie"-Gruppe erhielten schließlich 1573 einen Sulfonylharnstoff (Chlorpropamid oder Glibenclamid), 1156 wurden mit Insulin behandelt, 341 übergewichtige Diabetiker bekamen Metformin. 

Die klinischen Studienendpunkte: 

  • Tod. Diabetes-spezifisch: Tod durch Myokardinfarkt oder Schlaganfall, infolge von Nierenschäden oder Hyper- und Hypoglykämien sowie der plötzliche Herztod. Nicht diabetes-spezifisch waren Unfälle, Krebs und andere Todesursachen. 
  • Zu den diabetes-spezifischen nicht-tödlichen Endpunkten gehörten Herzinfarkt, Schlaganfall, Angina pectoris und ischämische Herzerkrankung, Amputationen, Komplikationen am Auge wie Erblindung, Nieren- und Herzinsuffizienz.

Nach einer mittleren Beobachtungszeit von etwa zehn Jahren waren 927 Diabetiker gestorben, 3277mal war einer der nicht-tödlichen Endpunkte erreicht worden. In der "Intensiv-Therapie"-Gruppe lag der mittlere HbA1c-Wert bei 7,0 Prozent, in der konventionellen Gruppe bei 7,9 Prozent. Die Nüchternblutzuckerwerte unterschieden sich um 32,4 mg/dl. (bös) 

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Ärzte Zeitung, 15.9.1998 

Therapiestrategien gegen Diabetes im Vergleich 

Es kommt in der Typ-II-Diabetestherapie vor allem darauf an, effektiv den Blutzucker in möglichst normoglykämische Bereiche zu senken. Mit welcher Therapie dies geschieht, scheint dabei eher zweitrangig zu sein. Doch profitieren stark Übergewichtige von einer Therapie mit Metformin wahrscheinlich besonders. 

So lassen sich die Ergebnisse des Teils der UKPDS interpretieren, in dem bei den "intensiv" behandelten Patienten die verschiedenen Therapiestrategien gegeneinander getestet worden sind. In einer Teilstudie hatten die Diabetiker entweder einen Sulfonylharnstoff (Chlorpropamid oder Glibenclamid) oder Insulin erhalten. Dabei war deutlich von Nachteil aller drei Therapien, daß die Patienten im Laufe der Jahre weiter an Gewicht zunahmen: im Mittel um fünf Kilogramm. Auch die nur mit Diät behandelten Diabetiker nahmen zu, aber nur um 2,5 Kilogramm im gleichen Zeitraum. Zudem war die Zahl an Hypoglykämien mit 30 bis 40 Prozent jährlich relativ hoch. Wobei schwere Unterzuckerungen, bei denen fremde Hilfe benötigt wurde, nur zwei bis vier Prozent der Diabetiker erlitten. Unter der Chlorpropamid-Therapie war der Blutdruck leicht, aber signifikant höher als unter den anderen Antidiabetika. 

In der blutzuckersenkenden Wirkung waren alle drei Therapiestrategien gleich gut. Auch in der Prognose gab es keinen Unterschied, bei allen mikro- und makrovaskulären Endpunkten schnitten die verschiedenen Therapiegruppen gleich gut ab. 

Das Biguanid Metformin war in einer speziellen Teilstudie nur bei stark Übergewichtigen (mittlerer BMI bei 31 kg/m2) gegen Sulfonylharnstoff oder Insulin getestet worden und erwies sich hier als besonders vorteilhaft. Das Körpergewicht nahm nur um 2,5 Kilogramm und damit ebenso stark wie in der Diät-Monotherapiegruppe zu. Es gab kaum Hypoglykämien, die Rate an Diabetes-assoziierten Komplikationen war hochsignifikant geringer als bei den ebenfalls "intensiv", aber mit Insulin oder Sulfonylharnstoff Behandelten. 

Wegen der vielversprechenden Ergebnisse erhielten ein Teil der mit Sulfonylharnstoff Behandelten, ebenfalls übergewichtig, bei denen das strenge Therapieziel von 6 mmol/l Nüchternblutzuckerwert nicht erreicht wurde, zusätzlich Metformin. Damit konnten zwar die Glukosewerte gesenkt werden, völlig unerwartet stiegen aber die Diabetes-assoziierte und die Gesamtmortalität nach der Umstellung signifikant an. Möglicherweise handelt es sich um einen Zufallsbefund, wie Professor Robert Turner spekulierte. Denn es waren nur 268 Patienten in der Kombinationsgruppe, die absolute Zahl an Todesfällen war gering. Dennoch müsse es überprüft werden, so Turner. 

In den letzten drei Jahren der UKPDS war auch noch ein Studienarm begonnen worden, in dem jeweils knapp 1000 Patienten entweder Acarbose oder Placebo zusätzlich zur normalen antidiabetischen Therapie erhalten hatten. Durch den Glukosidasehemmer ließ sich noch ein leichter, aber signifikanter zusätzlich blutzuckersenkender Effekt erzielen. Der HbA1c-Wert fiel - je nach zusätzlicher Therapie - um 0,1 bis 0,7 Prozentpunkte, im Mittel um 0,5 Prozent. Limitiert wurde der Erfolg der Acarbose-Therapie jedoch durch die schlechte Compliance, nur 39 Prozent der Patienten nahmen nach drei Jahren noch die Substanz. Hauptabbruchgrund waren Flatulenz und Diarrhoen. 
(bös) 

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Ärzte Zeitung, 15.9.1998 

Verhindert gute Glukoseeinstellung Komplikationen? 

Knapp einen Prozentpunkt (7,0 zu 7,9 Prozent) unterschieden sich die mittleren HbA1c-Werte der "intensiv" und der "konventionell" behandelten Typ-II-Diabetiker in der UKPDS. Diese Differenz hat bereits entscheidende Bedeutung für die Prognose der Patienten, wie die Studie belegt. Ein Grenzwert für die Blutzuckereinstellung wurde nicht identifiziert. 

Die Zahl aller Diabetes-spezifischen klinischen Endpunkte war bei den intensiv Behandelten mit der besseren Blutzuckereinstellung signifikant um zwölf Prozent niedriger als bei der konventionell therapierten Gruppe. Die Zahl der Herzinfarkte war um 16 Prozent geringer, mikrovaskuläre Komplikationen traten zu 25 Prozent weniger auf. 24 Prozent weniger Katarakt-Extraktionen waren notwendig. Auch bei Surrogat-Parametern wie der Progression der Retinopathie oder der Mikroalbuminurie sowie der Neuropathie schnitt die Intensiv-Therapiegruppe besser ab. In der Gesamtsterberate lag der Unterschied bei elf Prozent. Er war aber nicht signifikant. 

Als "normal" gilt ein HbA1c-Wert zwischen 4,5 und 6,2 Prozent. In einer in Barcelona vorgestellten Berechnung ergibt sich aus den UKPDS-Daten, daß durch die Erhöhung des HbA1c um nur einen Prozentpunkt das Risiko, eine Diabetes-spezifische Komplikation zu erleiden, um 21 Prozent steigt. Das Sterberisiko an einer Diabetes-spezifischen Ursache erhöht sich um 25 Prozent, das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko um jeweils 18 und 15 Prozent. Das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen steigt um 35, die Gesamtmortalität um 17 Prozent. 

Dabei gelang es nicht, einen Grenzwert festzustellen, unter dem kein Risiko für Komplikationen mehr besteht. Aufgrund der UKPDS-Daten muß die Parole für die Praxis demnach lauten: "Je niedriger die Blutglukose eingestellt werden kann, um so besser", wie der Studienleiter Professor Robert Turner betonte. 
(bös) 

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Ärzte Zeitung, 15.9.1998 

Ob ACE-Hemmer oder Beta-Blocker - wichtig ist die strikte Senkung 

In einer Teilstudie der UKPD-Studie ist der Effekt einer Blutdrucksenkung bei 1148 Typ-II-Diabetikern mit Hypertonie überprüft worden. Auch hier bestätigte sich: das Risiko für diabetes-typische Komplikationen sinkt um so mehr, je besser der Blutdruck eingestellt wird. Etwas überraschend war dabei wohl das Ergebnis, daß sich - egal ob ein ACE-Hemmer oder ein Betablocker eingenommen wurde - die Langzeitprognose nicht signifikant unterschied. 

Auch in der Teilstudie waren die Probanden randomisiert in zwei Therapiearme geteilt worden. In der einen Gruppe wurde ein mittlerer Wert von 154/87 mmHg erreicht, in der anderen 144/82 mmHg. 

Nach einer Studiendauer von acht Jahren war durch die striktere Blutdruckkontrolle das Risiko für alle diabetes-assoziierten Endpunkte um 25 Prozent erniedrigt worden, für diabetes-spezifische Todesfälle um 32 Prozent. Um 44 Prozent war die Zahl der Schlaganfälle, um 37 Prozent die der mikrovaskulären Komplikationen, um 56 Prozent die Zahl der Herzinsuffizienz-Erkrankungen verringert worden sowie um 34 Prozent die Retinopathie-Progression und um 47 Prozent die Visusverschlechterung. 

Legt man einen Blutdruckwert von systolisch 120 mmHg als normal zugrunde, dann steigt nach Berechnungen aufgrund der UKPDS pro 10 mmHg systolischem Blutdruckanstieg das Risiko für eine diabetes-assoziierte Komplikation um zwölf Prozent, das Sterberisio insgesamt sowie das Infarktrisiko um elf Prozent, die Wahrscheinlichkeit für einen Infarkt um 17 und für eine Herzinsuffizienz um 15 Prozent. Mikrovaskuläre Komplikationen treten 13 Prozent häufiger auf. 

Von den 758 Hypertonikern mit strikter Blutdruckkontrolle waren 400 mit dem ACE-Hemmer Captopril und 358 mit dem Betablocker Atenolol behandelt worden. Bei keinem der Endpunkte wie diabetes-spezifischen Komplikationen, Sterberate, Herzinfarkt, Schlaganfall und mikrovaskulären Komplikationen war ein signifikanter Unterschied zwischen der Therapie mit ACE-Hemmer oder Betablocker feststellbar. Sogar beim Surrogat-Parameter Albuminausscheidung, bei dem aufgrund früherer Untersuchungen ein deutlicher Vorteil zugunsten des ACE-Hemmers zu erwarten gewesen wäre, wurde nach acht Jahren kein signifikanter Unterschied zum Beta-blocker erreicht. 
(bös) 

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Ärzte Zeitung, 15.9.1998 
 
Kommentar 

Fundiertes Gerüst für die Praxis 

Von Sonja Böhm 

"Diese Studie wird die künftige Therapie von Typ-II-Diabetikern in der Praxis maßgeblich beeinflussen." So hieß es in der Vorankündigung der Europäischen Diabetesgesellschaft zur Vorstellung der UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) beim diesjährigen Kongreß in Barcelona. 

Vor 20 Jahren war die bisher größte prospektive, unabhängige Studie geplant worden, um den Nutzen der Blutzuckersenkung überhaupt und den von verschiedenen Therapiestrategien zu testen. Doch natürlich ging die wissenschaftliche Entwicklung inzwischen weiter. 

So wundert es nicht, daß einige der UKPDS-Ergebnisse vielen Kollegen heute nicht mehr ganz neu erscheinen. Hat es inzwischen doch die DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) gegeben, die für Typ-I-Diabetiker belegt hat, daß eine normnahe Blutzuckereinstellung das Risiko für mikroangiopathische Komplikationen an Augen und Nieren drastisch mindert. UKPDS bestätigt dies nun für Typ-II-Diabetiker. 

Auch ein anderes Resultat von DCCT wurde bestätigt: Um das makroangiopathische Risiko ebenfalls maßgeblich zu reduzieren, ist die normnahe Blutzuckereinstellung zwar ein guter Ansatz, doch reicht hier die antidiabetische Therapie allein nicht aus. Zu viele andere Risikofaktoren wie Hypertonie und Dyslipidämie steigern ebenfalls das Makroangiopathie-Risiko. 

Bedeutsam für die Praxis ist UKPDS vor allem, weil die Studie unabhängig und prospektiv belegt hat, was aufgrund epidemiologischer Daten zu vermuten war und auch eigentlich logisch erschien: Je mehr der Blutzucker gesenkt wird, um so besser. Mit welchen Mitteln dies geschieht, scheint eher zweitrangig zu sein. Auch wenn vielleicht manche Antidiabetika bei bestimmten Patienten spezielle Vorteile haben wie Metformin bei adipösen Diabetikern. 

Bestätigung fand in UKPDS auch der schon länger bestehende Trend zur Kombinationstherapie. Denn nur mit mehreren antidiabetischen Strategien gleichzeitig gelingt es, die Blutzuckerwerte normnah zu halten. 

So hat UKPDS zwar keine Ergebnisse erbracht, die die Therapie wohl drastisch verändern werden, sie hat jedoch ein wissenschaftlich fundiertes Gerüst geliefert, bereits bestehende Empfehlungen in Zukunft mit noch mehr Vehemenz umzusetzen. 

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Berliner Zeitung, 30.9.1998 

Lehren aus der bislang größten Studie über die Zuckerkrankheit

Eine intensive medikamentöse Therapie des Typ-II-Diabetes scheint sich zu lohnen. Insbesondere die Kontrolle des Bluthochdrucks zahlt sich aus

VON CHRISTIAN WEYMAYR 

Auf insgesamt 54 summiert sich der Abschlußbericht der größten und längsten Diabetes-Studie aller Zeiten, den Wissenschaftler aus Großbritannien in den beiden medizinischen Fachzeitschriften "Lancet" und "British Medical Journal" vor kurzem veröffentlicht haben. Die Studie stellte Patientengruppen, die mit unterschiedlichen blutdruck- und blutzuckersenkenden Medikamenten behandelt wurden, solchen gegenüber, die ihr Leiden nur mit Ernährungsumstellungen in den Griff bekommen sollten. 

Die Probanden waren nach dem Zufallsprinzip in die beiden Gruppen eingeteilt worden. Doch zuvor mußten alle eine dreimonatige Diät einhalten, damit die Blutzuckerwerte unter vergleichbaren Bedingungen ermittelt werden konnten. 

Um bei den Ergebnissen mit dem Einfachen anzufangen: Eine strenge medikamentöse Kontrolle des hohen Blutdrucks, der die Komplikationen beim Diabetes enorm verstärkt, lohnt sich in jeder Hinsicht. 

Eine klare Antwort auf die Gretchenfrage der Diabetestherapie jedoch, wieviel die medikamentöse Regulierung des Blutzuckerspiegels bringt, bleibt die vor 20 Jahren begonnene Mammutstudie weitgehend schuldig. 

Die Zuckerkrankheit hat zwei Hauptursachen: Typ-I-Diabetiker können das blutzuckersenkende Hormon Insulin nicht mehr produzieren, weil fehlgelaufene Attacken des eigenen Immunsystems die insulinproduzierenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse zerstört haben. Typ-II-Diabetiker dagegen, die mit vier Millionen Patienten in Deutschland das Gros der Zuckerkranken stellen, werden zunehmend gegen ihr eigenes Insulin resistent und/oder können es nicht mehr ausreichend herstellen. Die jetzt vorgestellte "UK Prospective Diabetes Study" (UKPDS) konzentrierte sich auf Typ-II-Diabetiker. 

Nur leider – und das ist das Problem der Studie – gibt es den Typ-II-Diabetiker schlechthin gar nicht. Er ist zwar meist älter und übergewichtig, aber nicht immer. Auch kann die Schwere der Krankheit variieren, ebenso wie die Auswirkungen auf den Organismus unterschiedlich ausfallen können. 

Generell gilt heute unter Medizinern der Grundsatz, daß die Patienten zuerst versuchen sollten, ihre Blutzuckerwerte mit Gewichtsabnahme, Diät und körperlicher Betätigung auf Normwerte zu senken. Sollte sich die Situation dennoch verschlimmern, dürfen die behandelnden Mediziner nicht zögern, Medikamente zu verordnen. Ein Arzt muß die Therapie dabei an jeden einzelnen Patienten anpassen und, da sich das Krankheitsbild meistens über die Jahre verschlechtert, ständig korrigieren. 

Eine ungünstige Ausgangslage für eine Studie also, die zwangsläufig Individuen über einen Kamm scheren muß. Als die Initiatoren der UKPDS nach zehn Jahren Laufzeit der Studie einsehen mußten, daß sich die erhofften Erfolge in der sogenannten Medikamentengruppe nie und nimmer einstellen würden, nahmen sie hier noch eine Gruppe von Patienten hinzu, pfropften da noch einen zweig im Therapieschema auf und flickten dort noch eine zusätzliche Fragestellung ein. 

Der Übersichtlichkeit und Aussagekraft der Studie taten sie damit keinen Gefallen. Und so kommt David M. Nathan vom Diabetes-Center im US-amerikanischen Boston in seinem Kommentar in Lancet zu dem Schluß: "Professionelle Organisationen werden sich nun zusammenraufen müssen, um zu entscheiden, wie die Ergebnisse der Studie zu interpretieren sind." 

Weniger Netzhautschäden 

Seine persönliche Einschätzung des Datenwusts: "Die intensive Therapie des Typ-II-Diabetes ist vorteilhaft" – auch wenn, wie er einschränkt, weder die Diabetes-bedingte noch die allgemeine Sterblichkeit in den Medikamentengruppen zurückging. 

Lediglich die Netzhautschädigung, eine Auswirkung des dauerhaft hohen Blutzuckergehalts, ließ sich mit den drei untersuchten Arzneien deutlich eindämmen. Diese Medikamente sind auch heute noch die wichtigsten Arzneien in der Therapie des Typ-II-Diabetes. Ob die Patienten der UKPDS-Studie hauptsächlich Sulphonylharnstoff oder Insulin erhielten, spielte keine große Rolle. Sulphonylharnstoff steigert die körpereigene Produktion und Sekretion von Insulin. 

Die Substanz Metformin dagegen erhöht die Wirkung des Insulins, das im Körper bereits vorhanden ist. Metformin schien immerhin, im Gegensatz zu den anderen beiden Mitteln, das ohnehin schon zu hohe Gewicht der Zucker-Patienten nicht noch weiter ansteigen zu lassen. 

Für Werner Bachmann, Medizinprofessor und Diabetes-Experte in der Frankenwaldklinik in Kronach, birgt die Studie keine Überraschungen. Schon vor fünf Jahren habe er gepredigt, daß es sich lohne, Patienten rechtzeitig und umfassend zu behandeln. 

Auch Gerhard Willms, Sprecher der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, meint, daß die medikamentöse Behandlung intensiviert werden muß – die Blutdrucksenkung sowieso, aber auch die Blutzuckersenkung. 

"Was wir aus vielen Studien wissen", so Willms, "ist jetzt in einer Langzeitstudie nachgewiesen worden." Diese Rückenstärkung für die Befürworter einer strengen medikamentösen Therapie sei auch vonnöten: Weniger als 20 Prozent aller Diabetiker würden so intensiv mit Medikamenten versorgt, wie es schon längst von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft und weiteren Experten empfohlen wird – und wie es nun auch die Ergebnisse der UKPDS nahelegen. 

Copyright © 1998 Berliner Zeitung

 


 

Süddeutsche Zeitung, 06.10.1998 

Gefährliches Hoch für Zuckerkranke 

Um Spätschäden zu verzögern, sollten Menschen mit Altersdiabetes auch blutdrucksenkende Medikamente einnehmen  

Altersdiabetes ist eine unterschätzte Krankheit. Mit der Stoffwechselstörung, deren Kennzeichen erhöhte Zuckerspiegel im Blut sind, werden die Patienten anfälliger für zwei Komplikationen an den Gefäßen: Einerseits sind die schätzungsweise vier Millionen Zuckerkranken in Deutschland meist früher von Herzinfarkten oder Schlaganfällen betroffen als Nicht-Diabetiker. 

Andererseits schädigen jahrelang erhöhte Zuckerwerte auch feine Gefäße und Nerven, was je nach betroffenem Körperteil unterschiedliche Auswirkungen haben kann. Gefühlsverlust und Durchblutungsstörungen – etwa an den Füßen – können zu chronischen offenen Wunden bis hin zu Amputationen führen. 

Diabetes ist zudem eine Ursache von Blindheit, weil im Auge die Netzhaut geschädigt wird. Da oft auch die Nieren langsam schlechter arbeiten, braucht ein Teil der Zuckerkranken irgendwann die Dialyse. 

Spannende Vergleichsstudie  

Doch obwohl es eine Fülle vielversprechender Therapie-Ideen und Medikamente gibt, die den erhöhten Blutzuckerspiegel senken, steckten Ärzte bisher in einem Dilemma: Niemand wußte genau, ob und wie deutlich die Therapien den Komplikationen vorbeugen. Die Wissenslücke macht die Spannung verständlich, mit der Experten weltweit auf die Ergebnisse der bislang umfassendsten Studie gewartet haben, die zumindest die wichtigsten Therapiekonzepte gegen Altersdiabetes vergleichen sollte. 

Schon die Dauer der „UK-prospective diabetes-Studie“ (UKPDS) ist bemerkenswert: Vor über 20 Jahren hat sich der erste von insgesamt über 5100 Diabetikern zur Teilnahme bereit erklärt. Auf der Jahrestagung der Europäischen Diabetes Gesellschaft in Barcelona und in den Fachzeitschriften British Medical Journal (Bd. 317, S. 703, 1998) und Lancet (Bd. 352, S. 830 und, 856, 1998) wurden die wichtigsten Resultate vorgestellt. „Wir wissen jetzt, daß auch bei Altersdiabetes eine intensive Therapie – mit dem Ziel die Blutzuckerspiegel zu normalisieren – tatsächlich das Auftreten von Komplikationen hinauszögert“, faßt Gerhard Willms von der Deutschen Diabetes Gesellschaft zusammen. 

Im Mittelpunkt der Studie stand die Frage: Kann man mäßig erhöhte Blutzuckerspiegel tolerieren, oder sollte man sie möglichst deutlich normalisieren? Dazu wurden die Patienten unterschiedlichen Therapien zugelost. Etwa 1100, bei Beginn der Studie im Alter zwischen 25 und 65 Jahren, wurden „konventionell“ behandelt. Solange ihr Blutzuckerwert unter 270 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) lag, bekamen sie keine Medikamente. Ihnen wurden lediglich geraten, auf Fett- und Kaloriengehalt ihrer Nahrung zu achten, sich mehr zu bewegen und nach Möglichkeit abzunehmen. 

Nach zehn Jahren verglichen Ärzte um den britischen Stoffwechselexperten Robert Turner von der Radcliffe Infirmary in Oxford dann die Gesamtzahl der aufgetretenen Folgeerkankungen mit der von anderen Patientengruppen. Diese hatten zusätzlich zur Diätberatung noch verschiedene Medikamente erhalten, um den Blutzuckerspiegel unter 108 mg/dl zu senken. 

Insgesamt schnitt die Gruppe der „intensiv“ behandelten Patienten tatsächlich besser ab: Von 100 Betroffenen hatten in zehn Jahren 41 eine Komplikation erlebt, in der konventionell behandelten Gruppe waren es 46. 

Allerdings fiel der Vorteil weniger deutlich aus, als sich die Initiatoren der Studie Mitte der 70er Jahre erhofft hatten. Vor allem waren die Schäden an kleinen Gefäßen zurückgegangen: Die Rate aller „Mikro-Gefäßschäden“ fiel von 11,4 auf 8,6 Prozent. Enttäuschend war hingegen, daß die Zahl der Herzinfarkte nur wenig sank (von 17 auf 15 Prozent). Auch wirkte sich die intensivere Therapie kaum auf die Anzahl der Todesfälle aus: Pro 100 Patienten sank sie nur von 19 auf 18. 

Giftige Kombination? 

Offen läßt die Studie, welchen Medikamenten der Vorzug gegeben werden sollte. Sulfonylharnstoffe und Insulin, die meistverwendeten Arzneien, reduzierten jeweils die Komplikationsrate um zehn bis 15 Prozent. Unsicher ist auch, wie man die Effekte des Wirkstoffs Metformin interpretieren soll. In der Studie hatte Metformin über zehn Jahre die Zahl der Todesfälle deutlich von 21 auf 14 pro 100 Patienten reduziert. Allerdings darf das Medikament bislang nur bei Übergewichtigen und nur unter strengen Sicherheitsregeln eingesetzt werden, weil es gefährliche Nebenwirkungen haben kann. 

David Nathan vom Massachusetts General Hospital in Boston bleibt in einem von Lancet abgedruckten Kommentar skeptisch. Denn bei Patienten, die Metformin zusammen mit Sulfonylharnstoff eingenommen hatten, war die Sterblichkeit sogar erhöht. „Möglicherweise ist diese Kombination toxisch“, warnt der Experte. Daß die intensive Therapie nicht, wie erhofft, die Lebenserwartung der Diabetiker verlängerte, kommentierte auch Carl Eric Mogensen vom Kommunehospital in Arhus: „Die Lehre ist, daß eine zu einseitige Fokussierung wohl nicht ausreicht, sondern Diabetiker eine umfassende Betreuung und Therapie brauchen.“ 

Was damit gemeint ist, beleuchtet ein weiteres Teilprojekt, in dem bei Zuckerkranken erhöhter Blutdruck medikamentös behandelt wurde. Auch hier haben die Ärzte eine „intensive“ mit einer „lockeren“ Therapie verglichen. 390 Patienten wurden so behandelt, daß der Blutdruck unter 180 zu 105 lag, weitere 760 aber „intensiv“, um ihn unter 150 zu 85 zu senken. Auch hier schnitt die intensivere Therapie besser ab: Die Gesamtzahl der Folgekrankheiten, die 100 Patienten in zehn Jahren erlitten, lag bei 51 statt 67. Sowohl die Komplikationen durch Schäden an den kleinen Gefäßen als auch die Zahl der Schlaganfälle ging eindeutig zurück. 

Diese Patientengruppe profitierte von der Blutdrucksenkung sogar deutlicher als von der Therapie gegen erhöhten Blutzucker. Dabei war es gleichgültig, mit welchem der beiden in der Studie hauptsächlich verwendeten Medikamente die Patienten behandelt wurden. 

Die Hoffnung, daß der eingesetzte ACE-Hemmer „Captopril“ im Vergleich zum Betablocker „Atenolol“ die Niere besonders schützt, hat sich aber nicht bewahrheitet. Zumindest was diese beiden Medikamenten-Gruppen angehe, sei es – unabhängig von der Wahl des Mittels – vor allem wichtig, Bluthochdruck bei Diabetikern überhaupt konsequent zu behandeln, sagt Willms. 
KLAUS KOCH 

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Ärzte Zeitung, 12.10.1998

Diabetes / Subgruppenanalyse der UKPDS-Studie 

Compliance bei Therapie mit Acarbose nicht optimal 

Barcelona (bös). Mit dem Glukosidase-Hemmer Acarbose ist es möglich, die blutzuckersenkende Wirkung einer antidiabetischen Therapie noch weiter zu steigern. Allerdings läßt die Compliance der Typ-2-Diabetiker bei der Acarbosebehandlung stark zu wünschen übrig. Dies hat jetzt die Auswertung einer Substudie der UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ergeben, die beim Europäischen Diabeteskongreß in Barcelona vorgestellt worden ist. 

Drei Jahre lang hatten knapp 2000 Typ-2-Diabetiker, die an der UKPDS teilgenommen haben, zusätzlich zu ihrer normalen antidiabetischen Therapie entweder Acarbose (bis zu 100 Milligramm dreimal täglich) oder Placebo erhalten. 14 Prozent waren mit Diät behandelt worden, 52 Prozent erhielten eine Monotherapie - die Hälfte davon einen Sulfonylharnstoff, die anderen Patienten Insulin oder Metformin -, und 34 Prozent wurden zusätzlich mit einer Kombination aus mehreren antidiabetischen Wirkstoffen behandelt. 

Egal, welche Basistherapie die Diabetiker bekamen, es ließ sich durch Acarbose immer noch ein gewisser zusätzlicher blutzuckersenkender Effekt erreichen. Gemittelt über die gesamte Acarbose-Gruppe war nach der Intention-to-treat-Analyse der HbA1c-Wert um 0,2 Prozentpunkte besser als unter Placebo. 

Die Compliance war jedoch schlecht. Nach drei Jahren nahmen nur noch 39 Prozent der Patienten, die ursprünglich für diese Therapie vorgesehen waren, den Glukosidasehemmer auch noch ein. In der Placebogruppe waren immerhin noch 58 Prozent therapietreu. Als Hauptabbruchgründe wurden unter Acarbose Flatulenz und Diarrhoen genannt. 

Wurde der Blutzucker-senkende Effekt der Acarbose nur aufgrund der Daten jener Patienten bewertet, die das Medikament auch nahmen, ergab sich ein Unterschied im HbA1c-Wert zur Placebogruppe von 0,5 Prozentpunkten. Der antidiabetische Effekt des Alpha-Glukosidasehemmers blieb dabei über den Beobachtungszeitraum von drei Jahren erhalten. 

Die Wirkung der Acarbose auf das Körpergewicht bezeichnete Studienleiter Professor Robert Turner aus Oxford in Barcelona als "neutral“. Auch auf die Funktion der ß-Zellen, die Insulinsensitivität oder die Albuminurie hatte der Enzymhemmer keinen Einfluß. Um einen Effekt der Acarbosetherapie auf die Entstehung oder Progression von diabetischen Folgeschäden nachzuweisen, war der Beobachtungszeitraum zu kurz. 

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Ärzte Zeitung, 13.11.1998

UKPDS / Ergebnisse

Gibt es einen Grenzwert für die Blutzuckersenkung?

Neu-Isenburg (ula). Entscheidend ist nicht wie, sondern wie stark der Blutzucker gesenkt wird. Das ist die Kernaussage der UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), der größten unabhängien Langzeitstudie, die je gemacht worden ist. Das Ziel der Studie war, herauszufinden, wie Typ-II-Diabetiker behandelt werden sollten, um Folgeschäden zu verhindern.

Weiterhin war von Interesse, ob die verfügbaren und getesteten Therapieverfahren und Medikamente sicher sind. Das Protokoll der Studie wurde 1976 verfaßt, die Patienten wurden von 1977 bis 1991 aufgenommen, und das Ende der Beobachtung war im September 1997. In 23 klinischen Zentren wurden 7616 Patienten im Screening-Verfahren untersucht. 2574 Patienten wurden aufgrund von Hinweisen auf Typ-I-Diabetes oder schwere Begleiterkrankungen nicht aufgenommen.

In diesem Sommer wurden, wie berichtet, die Studienergebnisse auf der Jahrestagung der Europäischen Diabetes-Gesellschaft in Barcelona vorgestellt. Bestätigt hat sich in der UKPDS, daß es wohl keinen Grenzwert für die Blutzuckersenkung gibt: Jeder Prozentpunkt, der den HbA1c näher an den normoglykämischen Wert bringt, wirkt sich günstig auf die Prognose aus. Gab es Unterschiede dabei, je nachdem welches Antidiabetikum genommen wurde? Nach den Ergebnissen der UKPDS kaum. Für die Prognose ist entscheidend, ob es gelingt, den Blutzucker zu senken. Spezielle Nachteile einer Therapie wurden nicht festgestellt. Mit einer Ausnahme: Bei adipösen Diabetikern, die Metformin erhalten hatten, waren Sterberisiko und die Rate der diabetesspezifischen Komplikationen geringer als bei den mit Sulfonylharnstoff oder Insulin behandelten.

Innerhalb der Studie wurden 2000 Probanden zusätzlich zur jeweiligen Therapie drei Jahre lang mit Acarbose behandelt. Ergebnis der Substudie: Mit dem Glukosidasehemmer ist es möglich, die blutzuckersenkende Wirkung einer antidiabtischen Therapie noch weiter zu steigern. Gleich, ob die Kranken Sulfonylharnstoffe, Insulin, Metformin oder Kombinationen davon als Basistherapie erhielten, durch Acarbose wurde immer noch ein zusätzlicher blutzuckersenkender Effekt erzielt. 

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Ärzte Zeitung, 14.5.1999

UKPDS hat viele Fragen zur Diabetiker-Therapie geklärt

Die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ist die richtungsweisende Studie, die viele wichtige Fragen zur Therapie bei Typ-2-Diabetikern geklärt hat.

Die über 4000 Diabetiker der Studie hatten im Mittel einen Nüchternblutzucker von 207 mg/dl, einen HbA1c von 9,1 Prozent und 39 Prozent hatten einen Bluthochdruck.

In UKPDS sind die Auswirkungen jeweils normaler und besonders intensiver Blutzucker- und Blutdrucksenkung untersucht worden. Als blutzuckersenkende Medikation wurden zwei Sulfonylharnstoffe und Insulin untersucht. Ein Teil der Übergewichtigen nahm Metformin. Außerdem wurde die zusätzliche Therapie mit Acarbose geprüft.

Diese Aussagen lassen sich ableiten: Zur Blutzuckersenkungsind Sulfonylharnstoffe und Insulin effektiv und sicher. In der Prognose gab es keinen Unterschied, bei allen mikro- oder makrovaskulären Endpunkten schnitten die Therapiegruppen gleich gut ab. Metformin erwies sich bei den Übergewichtigen im Vergleich zu Sulfonylharnstoff oder Insulin als besonders vorteilhaft. Die Rate Diabetes-assoziierter Komplikationen war bei Metformin geringer. Mit Acarbose wurde ein signifikanter Zusatzeffekt erzielt. Der HbA1c-Wert fiel im Mittel um 0,5 Prozentpunkte. Die in der Studie getesteten Antihypertensiva, der Beta­blocker Atenolol und der ACE-Hemmer Captopril, waren gleich protektiv.


Intensive Therapie lohnt sich

Eine gute Diabeteseinstellung - HbA1c 7,0 statt 7,9 Prozent - senkt das Risiko von ...

  • Diabetes-bezogenen Endpunkten um 12 Prozent
  • mikrovaskulären Folgeschäden um 25 Prozent
  • Myokardinfarkt um 16 Prozent

Eine strenge Blutdruckeinstellung - 144/82 statt 154/87 mm Hg - senkt das Risiko ...

  • Diabetes-bezogener Endpunkte um 24 Prozent
  • mikrovaskulärer Folgeschäden um 37 Prozent
  • Apoplexie um 44 Prozent

Quelle: Lueg, Bad Lauterberg, UKPDS-Daten


Die Daten der prospektiven britischen UKPD-Studie belegen, wie wichtig es ist, Blutzucker und Blutdruck strikt einzustellen

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